Диагностическая концепция заболевания

Диагностическая концепция заболевания

Диагностическая концепция заболевания

Описывая заболевание после опроса и осмотра больного, каждый врач должен ясно осознавать, что, несмотря на обширность современных медицинских знаний, любая модель, в том числе и болезни, отражает лишь наиболее характерные, с точки зрения описывающего, особенности реального заболевания, а значит, не во всех отношениях соответствует действительности. Полное соответствие между проявлением болезни и ее словесным описанием недостижимо. Таким образом, современной практической медицине свойственна некоторая доля неопределенности в изложении проявлений и течения болезни, но ее описание должно быть представлено так, чтобы любой другой врач, ознакомившись с «Историей болезни», мог понять, на каком основании сформулирован заключительный диагноз, в котором дается, по существу, перечень болезней конкретного больного.

Описание заболевания является актом творческим, поэтому не следует ожидать полного совпадения описаний одной и той же болезни разными врачами. Для облегчения профессионального взаимопонимания принята некоторая общая структура описания болезни, например в рамках «Схемы истории болезни» В.Х. Василенко. Перейдем к ее изложению.

Прежде чем приступить к написанию разделов «Жалобы» и «История настоящего заболевания», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, так как вербальная апостериорная модель болезни строится врачом как бы с конца, с формулирования диагноза (диагностической концепции), и, только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить эти разделы. В результате, ведущей целью описания болезни в «Жалобах» и «Истории настоящего заболевания» является неявное обоснование сформулированного диагноза (окончательного или предполагаемого), и если это не иметь в виду, то изложение превратится в сумбурное, несистематизированное описанию фактов, полученных в результате интервьюирования больного, отражающее ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

Читайте также  Набухание молочных желёз. Эндокринная система новорожденных.

Описание заболевания по «Схеме истории болезни» В.Х. Василенко зависит от того, какую нозологию врач считает основной, а какие — сопутствующими, неосновными. Так, в разделе «Жалобы» вначале указывают специфические симптомы основной нозологии, затем специфические — симптомы каждого из ее осложнений в отдельности, после этого — специфические жалобы каждой из сопутствующих нозологий и (если они есть) ее осложнений и в конце те проявления заболевания, которые или в равной степени могут быть отнесены к любой из сопутствующих, или ни к какой из болезней, фигурирующих в заключительном диагнозе.

Читайте также  Описание этапов медицинской помощи детям при гриппе или ОРВИ

В разделе «История настоящего заболевания» излагается ход развития основной болезни и ее осложнений, а сопутствующие болезни освещаются, как известно, в разделе «История жизни».

Иногда после опроса и осмотра больного никаких специфических симптомов не удается обнаружить, т.е. диагностический поиск прекращается на донозологическом уровне. Возникает естественный вопрос: как оформить истории болезни в этом случае? Здесь целесообразно следовать принципу специфичности: в начало «Жалоб» выносятся местные неспецифические, а затем описываются общие неспецифические жалобы, учитывая, что среди неспецифических жалоб более неспецифичны общие, свойственные широкому кругу болезней, чем местные. Что же касается «Истории заболевания», то в отсутствие направляющей ее изложение диагностической гипотезы описываются в хронологическом порядке все выявленные неспецифические симптомы неизвестного заболевания. При этом диагностическая концепция в рубрике схемы истории заболевания «Основной диагноз» не формулируется, а указывается: «Обследование».

Похожее ...