Физическое развитие детей, его оценка и семиотика нарушений

Закономерности и современные тенденции физического развития детей разного возраста

Физическое развитие каждого ребенка и детской популяции в целом определяется генетическими факторами, социально-гигиеническими условиями жизни и является показателем качества медицинского обеспечения системой здравоохранения. Отклонения в физическом развитии связано с генетическими факторами, состоянием питания, хроническими болезнями, двигательной активностью, климатом, месту жительства и другими воздействиями внешней среды.

Понятие физического развития трактуется в отечественной литературе весьма неоднозначно. В широком общебиологических смысле физическое развитие рассматривается как процесс становления и изменения морфофункциональных свойств

организма. Ряд авторов определяют физическое развитие как комплекс морфологических и функциональных свойств организма, которые включают и запас физических сил.

Но наиболее удачным определением понятия физического развития есть такое. Под физическим развитием понимают процесс становления и изменения морфофункциональных

свойств организма, физических качеств и способностей, которые осуществляются под влиянием условий жизни и воспитания в течение жизни и от поколения к поколению.

В клинической педиатрии под термином «физическое развитие» понимают динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела и др.) и биологического созревания ребенка в разные периоды детства. Темпы физического развития на каждом этапе онтогенеза зависят от индивидуальных особенностей, социальных факторов, региона проживания и т.д.

Уровень физического развития в детском возрасте является одним из объективных показателей состояния здоровья. Это связано с тем, что показатели физического развития тесно взаимосвязаны с многочисленными факторами, которые влияют на состояние здоровья детей, и является результатом взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды (санитарно-гигиенические условия, вскармливания и питания, физическое воспитание , режим дня и др.).. Кроме того, физическое развитие является достаточно чувствительным показателем, который легко меняется под воздействием различных неблагоприятных факторов, особенно условий окружающей среды. Поэтому это оценка уровня физического развития ребенка является неотъемлемым элементом контроля за состоянием его здоровья и занимает важное место в практической деятельности врача-педиатра.

Оценивая физическое развитие детей, необходимо знать механизмы и закономерности в разные периоды детства.

Как уже отмечалось, процессы роста детерминированные рядом эндо-и экзогенных факторов, включая питание. Основными регуляторами роста является гормон роста (ГР) и рилизинг-гормон гормона роста (РГ-ОС). Известно, что ОС не стимулирует рост костей или хрящей in vitro. Под воздействием ГР в печени синтезируется один из соматомедина — инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1), который стимулирует хрящевые пластинки и контролирует енхондральну оссификации. Считают, что ИФР-1 стимулирует пролиферацию и дифференциацию костных и хрящевых клеток путем повышения поглощения S04 и включение его в хондроитинсульфат, стимуляции синтеза белков и митотической активности.

На этапе внутриутробного развития наблюдается наиболее интенсивное увеличение длины и массы тела. Но это происходит неравномерно. В первые два месяца длина тела эмбриона увеличивается мало, тогда как в 2-4-го месяца значительно возрастает. На 9-10-м месяце внутриутробного развития рост плода замедляется.

Внедрение в акушерскую практику метода ультразвукового сканирования (УЗС) значительно расширяет и дополняет возможности исследования состояния плода и его физического развития. Эхография позволяет проводить визуальное наблюдение за физическим развитием плода на ранних этапах его гестации, обеспечивает своевременную тактику при лечении различных нарушений в системе мать-плацента-плод.

Особенности роста плода у здоровых женщин в динамике беременности в современных условиях изучают с помощью сонографии для оценки развития плода при физиологическом течении беременности. С помощью ультразвукового аппарата, работающего в реальном масштабе времени, измеряют следующие показатели: до 20 мес. беременности — копчиковой-теменной размер (КТР), бипариетальный размер головы (БПР), средний диаметр живота (СДЖ) и длину бедра (ДС), после 20 нед. — БПР, средний диаметр грудной клетки (СДГ), СДЖ, ДС, длину голени (ДГ), плечевой кости (ДП) и предплечья (Дпер), индексы отношение БПР к СДГ (БПР / СДГ) и к СДЖ (БПР / СДЖ) . Определяют также средний еженедельный прирост указанных параметров. /

Результаты сонографии свидетельствуют, что председатель эмбриона начинает визуализироваться на сонограмме после 7 мес. беременности, ее диаметр не превышает поперечного размера туловища. КТР эмбриона в этот период равна (19,9 ± 0,42) мм. До 10 мес. удается четко визуализировать и измерить ДС, которая составляет (10,0 +0,51) мм. БПР в этот срок беременности составляет (17,5 +0,40) мм, КТР — (36,0 +0,50) мм. После 13-14 нед. беременности хорошо видно много анатомических образований плода. Легко удается измерить БПР, СДЖ, ДС и разные отношения этих показателей, Щ ° позволяет получить важные сведения о росте и развитии плода и установить возможные отклонения в эмбрио-и фетогенез. КТР до 15 нед. беременности Достигает (91,5 ± 0,41) мм.

 

Взаимосвязь между сроком беременности (\ В) и КТР определяется с помощью уравнения:

\ В = 13,9664 • КТР — 4,1993 + Д + 2,155,

где Д — число дней от начала последней менструации до точно известной даты зачатия или календарной середины цикла; \ В — срок беременности, нед.; КТР, см.

С увеличением срока беременности наблюдается повышение абсолютных величин эхографических параметров, однако интенсивность роста анатомических образований плода в разные сроки его гестации неодинакова (табл. 5,6). Еженедельный прирост БПР постепенно снижается от 3,5 мм на 15-м мес. беременности до 1,9 мм конце ее; интенсивность прироста СДЖ до 20 нед. беременности увеличивается от 2,8 до 5 мм. Скорость прироста ДС увеличивается на 18-й неделе до 3,9 мм, а затем снижается и на 20-й неделе составляет 3 мм.

Во второй половине беременности скорость роста анатомических образований плода также различна (табл. 7). Наблюдается постепенное замедление еженедельного прироста БПР и длины трубчатых костей. Скорость увеличения СДЖ и СДГ снижается до 32-й недели беременности, затем возрастает и с 33-й недели превышает БПР. Еженедельный прирост диаметра груди конце беременности (37-40 нед.) Значительно замедляется.

Следует отметить, что важными показателями для диагностики нарушения развития плода является не только абсолютные величины, но и еженедельный их прирост и разные отношения, особенно БПР / СДГ (краниоторакальний индекс) и БПР / СДЖ (индекс Кампбелл). Течение беременности происходит систематическое снижение отношений БПР / СДЖ и БПР / СДГ. Начиная с 33-й недели беременности эти показатели выравниваются. В конце беременности СДЖ и СДГ превышают БПР, а их отношение составляет меньше 1. Во второй половине беременности, несмотря на абсолютное увеличение длины трубчатых костей плода, отмечается замедление скорости их роста. Причем на 29-32-й неделе скорость роста костей нижних конечностей превышает таковую верхних. Следует обратить внимание и на то, что начиная с этого срока беременности, наиболее замедляется Скорость роста плечевой кости.

Таким образом, при анализе эхографических показателей плода у здоровых женщин выявлены особенности роста его отдельных анатомических образований в случае физиологического течения беременности необходимо учитывать, оценивая физическое развитие плода.

В клинической практике для ориентировочной оценки длины тела плода в зависимости от срока беременности пользуются эмпирической формуле Гаазе:

а) в течение первых 5 мес. внутриутробного развития длина тела плода равна квадрату месяца беременности: Ь = п2 (см);

б) после 5 мес. длина тела плода равно количеству месяцев, умноженной на 5: Ь = п • 5 (см).

Максимально увеличивается масса тела плода на 34-й неделе беременности. Между 36-м и 40-й неделями беременности интенсивность увеличения массы тела замедляется.

Для определения массы тела плода пользуются таким ориентировочным расчетом: масса тела плода на 30-й неделе беременности равна 1300 г, на каждый последующий неделю нужно добавить 200 г, а на каждый предыдущую неделю вычесть 100 г. Таким расчетом можно пользоваться в период между 25 — 42-й неделями беременности.

До рождения масса тела плода достигает 3000-4000 г. Средняя масса тела мальчиков при рождении составляет 3200-3400 г, а девочек несколько меньше — 3100-3300 г.

Читайте также  Vulvovaginitis desquamativ. Транзиторное состояние.

Следует отметить, что в первой половине XX в. имело место значительное распространение увеличение массы и роста новорожденных. В 60-е годы темп этого процесса заметно замедлился. При изучении динамики показателей физического развития новорожденных в Алма-Ате с 1946 по 1976 г. выявлено некоторую ее периодичность. Так, во второй половине 40-х и в первой половине 50-х годов отмечался рост показателей, затем наступил период стабилизации, а с начала 70-х годов вновь произошло повышение показателей.

В частности, при изучении динамики массы тела новорожденных сделан вывод, что за последнее десятилетие число детей с массой тела при рождении более 4000 г уменьшилась с 9,1 до 6,6% и соответственно этому увеличилось количество детей с массой 3501 — 4000 г с 28 , 3 до 31,1%. В табл. 8 приведены распределение новорожденных по группам в зависимости от массы тела при рождении.

В течение первых четырех дней жизни у новорожденных наблюдается уменьшение начальной массы тела, то есть происходит так называемое физиологическое ее уменьшения. Максимальное уменьшение массы тела отмечается на 3-й день жизни ребенка и составляет в среднем 6-8% первоначальной массы. Уменьшение начальной массы тела свыше 10% считается патологическим, что указывает на наличие у ребенка заболевания или нарушения ухода за ней.

физиологическое уменьшение массы тела обусловлено: большими экстра-ренальными потерями жидкости путем испарения через кожу и легкие при дыхании (регеригагио ишепвиЬиИиз), выходом начальной мочи и мекония, рвотой проглоченной во время родов околоплодной жидкостью, высыханием пупочного остатка, а также голоданием, поскольку в течение 6 -12 час. ребенок обычно не получает пищи. Вместе с тем преждевременное кормления ребенка (через 2 час. После рождения) не предотвращает физиологическом уменьшению массы тела, а лишь снижает его степень.

Следующее увеличение массы тела происходит у новорожденных неодинаково. Различают два основных типа:

а) «идеальный тип» (тип Бюдена) — при нем восстановления первоначальной массы тела наблюдается на 7-8-й день после рождения. Он встречается у 20-25% новорожденных;

б) замедленный тип (тип Писса) — характеризуется медленным постепенным восстановлением исходной массы тела в течение 11-15 дней. Этот тип кривой наблюдается у 75-80% новорожденных.

У недоношенных детей и новорожденных с большой массой тела при рождении (более 4000 г) исходная масса тела восстанавливается значительно медленнее.

После восстановления первоначальной массы тела она продолжает нарастать и за первый месяц жизни увеличивается в среднем на 600 г. В течение первого полугодия жизни среднемесячный прирост массы тела составляет 800 г, второго полугодия — 400 г.

С учетом этого для ориентировочного расчета массы тела детей в первом и втором полугодии жизни можно пользоваться в соответствии такими эмпирическим формулам:

а) т = т + 800 п;

б) т = т + 800 • 6 + 400 (п-6),

где m — масса ребенка при рождении, г п — возраст ребенка, мес.

Как правило, до года масса тела ребенка достигает 10 кг, то есть примерно увеличивается втрое. Однако у детей после первого года энергия увеличение массы тша заметно ослабевает. На втором году жизни ребенок прибавляет в среднем 3-3,5 кг, а с третьего года жизни — ежегодно в среднем 2 кг.

Ориентировочно массу тела детей от 2 до 10 лет можно вычислять по формуле:

т (кг) = 10 + 2п,

где n — возраст ребенка, года, 10 — масса ребенка в возрасте 1 года 2 — летняя прибавка в массе тела.

Формуле расчета можно пользоваться до 10-летнего возраста. Средняя масса тела ребенка в возрасте 10 лет составляет 30 кг. В дальнейшем летняя прибавка в весе детей старше 10 лет составляет 4 кг. Вычислить ее можно по формуле:

т (кг) = 30 + 4 (п-10), где n — возраст ребенка, года.

Что касается длины тела, то она у доношенных детей при рождении в среднем равна 50-52 см, причем у мальчиков на 2 см больше, чем у девочек. В первые 3 мес. жизни ребенка его рост увеличивается в среднем на С см ежемесячно, во втором квартале (4-6 мес.) — на 2,5 см, в третьем (7-9 мес.) — на 2 см и в четвертом квартале (10-12 мес.) — на 1-1,5 см в месяц. Таким образом, в течение первого года жизни ребенка его рост увеличивается в среднем на 25-27 см или соответственно до конца года — на 50% исходного. Удвоение начального роста ребенка наблюдается в 4 года, утроение — в 11 -14 лет.

Именно рост ребенка в 4 года является исходным для ориентировочных расчетов. Считают, что в 4 года рост ребенка составляет в среднем 100 см. Поэтому рост (b) у детей старше года, можно определять по следующим эмпирическим формулам:

а) у детей до 4 лет: Ь = 100 — 8 (4 — п);

б) у детей старше 4 лет: Ь = 100 + 6 (п — 4),

где n — возраст ребенка, года.

Приведенные выше закономерности физического развития к доношенных детей, но, по статистическим данным 5-6% всех новорожденных — это недоношенные

дети, которым присущи свои особенности психомоторного и физического развития, реактивности организма. Развитие недоношенных в постнатальном периоде зависит от продолжительности и условий внутриутробного развития, а также от условий окружающей среды (ухода, вскармливания, воспитания). Все эти факторы определяют адаптационные возможности недоношенного ребенка к новым условиям существования.

Для недоношенных детей характерны более высокие темпы физического развития. В частности, дети, родившиеся с массой тела 2001-2500 г, в возрасте одного года имели такую массу тела: девочки — 105751596 г, мальчики — 10 164 +398 г.

Недоношенные дети второй группы (масса тела при рождении в пределах 1501-2000 г) имели в летнем возрасте массу тела соответственно 9076 ± 211 г и 9650 ± 211 г, в третьей группе 8650 ± 264 г и 8960 +289 г.

Среднемесячная прибавка в весе у недоношенных детей на первом году жизни приведена в табл. 9.

Таким образом, если у доношенных детей масса тела в течение года возрастает в З раза, то у недоношенных детей первой группы до года масса тела повышается в 4,6 раза, второй — в 5 и третьей — в 6,5 раза. Особенно интенсивно растет масса у недоношенных детей с массой тела при рождении до 1000 г. У детей первичная при рождении масса тела увеличивается в 8-10 раз. Однако, несмотря на высокие темпы приобретения массы тела, дети, рожденные с массой, меньшей 2000 г, до года не догоняют своих доношенных сверстников по этому показателю.

Рост недоношенных детей с массой тела при рождении более 1000 г в течение первого года жизни увеличивается на 26,6-38 см; в первом полугодии Ежемесячно на 2,5-5,5 см, во втором полугодии — на 0,5-3 см. Средний рост недоношенного ребенка одного года достигает 70,2-77,5 см.

Рост недоношенных детей за первый год жизни увеличивается в среднем на 27,1-32,1 см. В первом полугодии ежемесячное увеличение роста составляет 3-3,75 см, во втором — 1,5-2,1 см. Дети первой группы с длиной тела при рождении 44,1 -44,8 см до года имеют рост: девочки — 71,9 ± 1,26 см, мальчики

74,6 ± 1,37 см, второй — с ростом 42,1-42,8 см — соответственно 73,4 ± 0,9 см и 74,2 +1,3 см, третьей — с ростом 42,8-38 , 1 см — соответственно 68,9 ± 2,27 см и 70,1 ± 3,42 см. Приобретение массы и длины тела недоношенных детей существенно не зависит от пола ребенка.

 

Интересные данные были получены при удаленном обследовании детей, родившихся с массой тела 900-1500 г. Анализ результатов показывает, что даже через 8-9 лет после рождения глубоко недоношенные дети по своим физическим развитием отличаются от доношенных сверстников (табл.10).

Читайте также  Алгоритм реанимационной помощи новорожденным

 

Важным показателем физического развития ребенка является пропорциональность размеров тела. Ребенок при рождения отличается от взрослого сравнительно короткими ногами, длинным туловищем, большой головой (рис. 5). По мере роста и развития ребенка пропорции меняются: размеры головы относительно длины туловища уменьшаются, а длина рук и ног увеличивается. Это объясняется скоростью

роста отдельных сегментов тела. Начиная с дородового периода, скорость

роста ног относительно туловища и рук более высокая. Так, в период роста с изменением длины тела на 1 см лишь 1/4 часть этого прироста приходится на длину туловища, 3/4 составляет прирост длины ног.

Поперечные размеры ребенка (периметр головы, грудной клетки и др.) также увеличиваются неравномерно. У новорожденного периметр головы в среднем равна 34-36 см. В дальнейшем он интенсивно увеличивается в первые месяцы и годы жизни, а с 5 лет — замедляется. Для определения периметра головы у детей грудного возраста в качестве исходных используют данные периметра головы у шестимесячного ребенка — 43 см. На каждый недостающий месяц от 43 см отнимают 1,5 см, на каждый последующий — прибавляют 0,5 см.

 

Как правило, у детей первого года жизни периметр головы составляет 46-47 см, в 5 лет — 50 см, в 10 лет — 55 см.

Другим важным показателем для оценки физического и гармоничного развития ребенка является периметр грудной клетки. ее величина тесно коррелирует с функциональными

показателями дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Периметр грудной клетки при рождении на 2 см меньше, чем окружность головы, и составляет в среднем 32-34 см. В дальнейшем периметр грудной клетки увеличивается более интенсивно, чем периметр головы, и в 4-месячном возрасте происходит «перекресток», т.е. величины периметров головы и грудной клетки уравниваются.

Периметр грудной клетки в 6 мес. равна 45 см. На каждый недостаточной месяц с 45 см вычисляют 2 см, на каждый последующий — прибавляют 0,5 см. Эмпирические формулы для определения величины периметра грудной клетки имеют следующий вид:

а) для детей до 6 мес: 45 — 2 (6 — п),

б) старше 6 мес: 45 + 0,5 (п — 6),

где n — возраст ребенка, мес.

Для детей от 1 до 10 лет применяют формулу:

63 — 1,5 (10-п),

для детей старше 10 лет:

63 + 3 (п -10),

где n — возраст ребенка, года, 1,5 или 3 см — среднее увеличение окружности груди за год; 63 см — средняя окружность груди ребенка в 10 лет.

Величина периметра грудной клетки конце первого года жизни составляет 47-48 см, в 5 лет — 55 см, в 10 лет — 63 см.

Для характеристики пропорциональности используют также антропометрические индексы, отражающие взаимосвязь между линейными размерами отдельных частей тела, указывают на особенности формы (конституции) тела и дополняют характеристику физического развития ребенка.

Индексы физического развития делят на массо-росту, грудо-росту и др.. Они могут быть арифметическими, если действия при расчете индекса ограничиваются добавлением и вычитанием, и геометрическими, если применяются деления и умножения.

До известно более 50 массо-ростовых индексов, но практическое значение имеют только те, которые отвечают следующим критериям: а) тесно коррелируют с массой тела б) минимально коррелируют с ростом в) легко вычисляются.

Антропометрические индексы, которые называют «индексами зрелости формы», просты, доступны и имеют столь выраженную возрастную динамику и тесная связь с функциональными характеристиками организма, который растет, дающие информацию о темпах биологической зрелости детей. Однако, несмотря на широкое применение этих индексов, необходимо учитывать их некоторую условность. Это связано с тем, что основным в разработке индексов является понятие пропорционального массо-ростовой соотношение, которое сейчас не поддерживают многие исследователи. Установлено, что соотношение размеров частей тела более сложное. Много размеров изменяется не пропорционально, а гетероморфный. Поэтому необходимо учитывать комплекс антропометрических показателей и индексов, позволяющие улучшить общий результат оценки физического развития детей.

Среди многочисленных индексов часто используют такие.

Индекс ДДЧулицько, й, который вычисляют: 3 окружности плеча (см) +

окружность бедра (см) + окружность голени (см) — длина тела (см). Этот индекс характеризует степень упитанности ребенка (развитие жировой подкожной клетчатки), а также оценивает развитие мышц по отношению к росту. Величина индекса в норме равно: до года — 20-25 см, 2-3 года — 20 см, 6-7 лет — 15-10 см, до 7-8 лет постепенно уменьшается до 6 см. Снижение величины индекса подтверждает недостаточную упитанность ребенка .

Индекс Ф.Ф.Эрисмана (ИЭ), что характеризует развитие грудной клетки ребенка и частично ее вгодовашстьТТЕ = окружность груди (см) — рост / 2 (см). У здоровых детей первого года жизни величина этого индекса составляет +13,5-10см, в 2-3 года — +9-6 см, в 6-7 — +4-2 см, в 7-8 лет — 0, но лучше, если до 15 лет величина индекса находится в пределах +1-3 см. У взрослых людей в среднем он равен 5-6 см. Величина ИЭ должна быть положительной до 6-8 лет, и чем лучше физически развитый ребенок, тем позже у нее окружность груди уравнивается с напивзростом.

Индекс О.Ф.Тура, который характеризует соотношение окружности головы и грудной клетки. В возрасте 1-7 лет окружность груди превышает окружность головы на столько сантиметров, сколько лет ребенку.

Исчисление антропометрических индексов и изучения пропорций тела в различные возрастные периоды детства указывают на то, что для детского организма характерно преобладание скорости роста одной части тела над другими (гетеро-динамичный рост). В детском возрасте на фоне непрерывной скорости роста, что снижается от рождения до зрелости, у детей появляются росту прыжки физического развития.

В педиатрической литературе принято пользоваться классификацией периодов роста, предложенной еще в 1903 г. Штратцом и в 1911 г. Вайсенберг. Максимальная скорость увеличение всех показателей физического развития регистрируется у плода и детей первого года жизни. В дальнейшем наблюдаются

два периода увеличения скорости длины тела. Первый период «вытягивания» («скачок») приходится на 5-8 лет, второй — на 11-15 лет. При этом второе «вытягивания» у девочек наблюдается в более раннем возрасте — в 10-12 лет, у мальчиков — в 13-15 лет (рис. 6). В возрасте 1 -4 и 8-10 лет отмечается более интенсивное увеличение поперечных размеров и нарастание мышечной массы — это так называемые периоды «закругления».

Но такая точка зрения на динамику роста детей в последнее время требует уточнения. Проведенный анализ антропометрических показателей, в частности Длины тела, обнаружил, что существующий взгляд на особенности динамики длины тела в дошкольном возрасте, возможно, необходимо пересмотреть .. Так, считалось, что в возрасте 3-4 года отмечается снижение темпов роста до 4-5 см в год и резкое повышение в 6-7 лет. Наши данные показывают, что интенсивные темпы роста длины тела наблюдаются от 3 до 4 лет (мальчики — 8,88 см, девочки — 8,65 см). Темпы роста относительно замедляются в 6-7 лет (соответственно — 7,08 и 5,44 см), что свидетельствует о «омоложение» возраста вторым ростовых «скачка». Это, наверное, связано с процессом акселерации. В большинстве возрастных групп мальчики были несколько выше и тяжелее от девочек, но разница статистически не значима. Начиная с 6,5-летнего возраста, показатели массы тела достоверно выше у девочек. Половозрастная динамика окружности трудной клетки соответствует изменениям массы тела. Интенсивные летние прибавки в окружности грудной клетки и массе тела наблюдаются в 6-6,5 года.

Похожее ...