Проблемы интенсивной терапии у экстремально недоношенных новорожденных

1300376916_1.jpg.jpg.300x300_q85

Проблемы интенсивной терапии у экстремально недоношенных новорожденных

Последние три десятилетия коренным образом изменили интенсивную неонатальной медицине. В 70-х гг. ХХ века выживания детей до 28 недель гестации считалось поистине непреодолимым. Но с тех пор, благодаря впечатляющему развития специализированной техники, научно обоснованной интенсивной терапии и чрезвычайным инвестициям в неонатальные исследования и тренинга персонала шансы выжить в глубоко и экстремально недоношенных новорожденных значительно изменились.
В то же время, именно достижения интенсивной неонатологии привели к накоплению целого ряда проблем, решение которых никогда не будет легким и однозначным. Ранее само выживание было целью медицинского сопровождения недоношенных детей, сейчас речь идет о качестве жизни младенцев, родившихся преждевременно и состояние их здоровья в будущем. Трудно прогнозировать гибель ребенка или его выживание с тяжелыми нарушениями неврологического и соматического статуса. В результате специалисты неонатальной сферы должны разработать комплекс стратегических и тактических решений о необходимости и допустимости мер в когорте экстремально и глубоко недоношенных детей.
Наиболее трудным является решение о проведении реанимационных мероприятий в экстремально недоношеных новорожденных или отказ от агрессивной терапии и оказания паллиативной помощи.
Переход на международные критерии регистрации экстремально недоношенных новорожденных (Энн) в 2007 году способствует просмотру организационных, лечебно-профилактических, квалификационных, штатных и других вопросов. С точки зрения этичности и целесообразности реанимационных и интенсивных мероприятий в этой когорте новорожденных эти вопросы практически не рассматривались. Таким образом, главной целью сегодня является выживание новорожденных. Однако следует учесть, что общепринятый комплекс этических принципов для детей, рожденных в 22-26 недели гестации, является неадекватным ты противоречивым.
Какова вероятность благоприятного прогноза в столь недоношенных детей? Что можно считать благоприятным исходом — выживание, выживание без неврологических расстройств или выживание без тяжелых неврологических нарушений? Продолжать агрессивное лечение, если учитывая медицинских позиций это считается бесперспективным? Можно ли избежать рассуждений о качестве дальнейшей жизни ребенка? Следует учитывать доказаны факты, в действительности интенсивная терапия взрослых более затратная и менее производительная? И как относиться к тому факту, что родители оценивают качество жизни своих детей выше, чем врачи, которые их лечат?
Согласно современным воззрениям, для решения этих проблем в Энн различают три медикоетични зоны:
> Нежизнеспособные дети (22-23 нед.)
> «Серая» зона (24-26 нед.)
> Высокой выживаемости (> 26 нед.)
Исследователями очерчен три источника «серости»: низкие шансы на выживание (тщетность усилий) негативные последствия (качество жизни); чрезмерная драгоценность при низкой эффективности.
Анализ современных статистических данных свидетельствует, что достижения интенсивной неонатологии в выхаживании Энн являются впечатляющими. Очевидными сегодня успехи в выживании детей, рожденных в сроке 22-23 недель гестации. Однако выживание детей, родившихся в 24-25 недель, практически не изменилось.
Кроме того, частота тяжелых психоневрологических расстройств среди экстремально недоношенных ново-рожденных остается чрезвычайно высокой и составляет в 22 нед. — 70%, в 23 нед. — 54%, в 24 нед. — 52%, у 25 нед. — 45%, в 26 нед. — 33%.
В Великобритании и Ирландии наблюдали за всеми экстремально недоношенными новорожденными 22-26 недель гестации, родившихся в течение года. Только четверть из них выжила и была выписана домой — 1% среди детей в 22 нед., 11% — в 23 нед., 26% -в 24 нед, 44% — в 25 нед .. В 2,5 года обследование детей выявило тяжелые нарушения развития в 25%. Оценка развития детей в 6 лет обнаружила расстройства когнитивных способностей средней и тяжелой степени в 21%. Только в 41% случаев дети демонстрировали стандартные значения тестирования. Естественно, что подобные данные о последствиях среди Энн приводят к многочисленным медико-этических, моральных и юридических проблем.
Получение информированного согласия родителей к наступления преждевременных родов и повторно после его рождения и оценки состояния является стандартной процедурой большинства зарубежных специалистов перинатальной медицины.
Для осуществления правильного выбора и общения с родителями преждевременно родившегося ребенка существует 5-шаговая схема принятия решения:
1. оценка фактов относительно смертности, заболеваемости, долговременным последствиям на данный срок гестации;
2. определение лучшего в интересах ребенка;
3. определение этических принципов;
4. определение клинического решения в конкретное состояние ребенка;
5. объяснение, обсуждение решения с родителями, оценка понимания родителей ситуации, логичности действий, эффективности и драгоценности.
После обсуждения ситуации с родителями совместно разрабатывается индивидуализированная прогностическая стратегия. Для экстремально недоношенных новорожденных существует два основных решения: агрессивное лечение с предоставлением помощи в полном объеме или организация паллиативного сопровождения. Преимущественно в странах, в которых давно регистрируют детей с 22 недель гестации, окончательное решение принимается после проведения «терапии до достижения определенного прогноза». Селективная отказ от лечения принимается в трех случаях:
— Нет шанса (тяжесть состояния обусловливает отсутствие целесообразности лечения, которое не в интересах ребенка);
— Нет цели (чрезмерная степень поражения и тяжесть последствий)
— «Нет сил» (непереносимость ситуации на фоне прогрессирования и необратимости болезни, когда вероятно выживание со средней степенью поражения, но ребенок будет страдать персистирующий болевой синдром, потребует постоянного инвазивного лечения в течение всей жизни или может умереть в раннем возрасте).
Почти каждая страна имеет свои стандарты подхода к интенсивному сопровождения и реанимации критически больных новорожденных. Однако иногда объем вмешательств определяется не медицинскими факторами, а судебными приложениями к законам. Например, в США существует закон Baby Doe. Отказ врачей от оперативного лечения недоношенного ребенка с синдромом Дауна, тяжелой пороком сердца, атрезией пищевода с наличием трахеопищеводного свищи, и последующие судебные слушания привели к принятию стратегии жесткого «переликування» по всей территории страны.
В Италии также в последние годы проходит дискуссия относительно назначения лечения, которое продлевает жизнь у детей с критической жизнеспособностью. В 2006 году большинством медицинских профессиональных ассоциаций были приняты рекомендации, известные как Carta di Firenze (CdF) для ответственного проведения интенсивной терапии у детей в 22-25 недель гестации. Но приказ Минздрава Италии в то время диктовал реанимировать всех новорожденных, независимо от гестационного возраста и желания родителей. Противостояние ассоциаций педиатров, реаниматологов, неонатологов, перинатологив и Министерства привело к созданию консенсуса оказывать помощь всем после 26 недель беременности.
Учитывая национальный опыт выживания детей, рожденных при 22-23 неделях гестации, в Великобритании, Швеции, Голландии, Италии и Франции не проводится полная реанимация. В большинстве стран с 24 недель проводится «терапия до достижения определенного прогноза». Такая терапия является одним из вариантов выбора в условиях понимания родителями возможных последствий агрессивного лечения и готовности врачей остановить неэффективны и бесперспективны вмешательства. Точное предсказание занимает время — дети должны «декларировать» себя.
В 2008г. были рандомизировано опрошено 500 неонатологов перинатальных центров США за 4 сценариям относительно подходов к оказанию неотложной помощи новорожденным в зависимости от гестационного возраста: 23, 24, 25 и 26 недель. Предлагалось выбрать ответы: активная полная реанимация, паллиативная помощь, желание семьи и др .. Установлено, что при рождении ребенка в сроке 23 недели гестации 92% опрошенных отдали бы предпочтение паллиативной помощи, в сроке 24 недели гестации 80% опрошенных предпочли активной реанимации, в сроке 25 недель и более — подавляющее большинство врачей (99%) провели бы активное реанимацию. Проведении исследования установили, что именно гестационный возраст ребенка определяет решение о проведении мероприятий реанимации. В условиях неопределенного гестационного возраста врачи более склонны к проведению полного объема реанимации.
Медико — этические проблемы с точки зрения родителей включают:
— Трудности в получении информации о состоянии, лечение и прогноза ребенка.
— Исключение родителей из процесса формирования тактики лечения.
— Чрезмерное лечения условно жизнеспособных детей.
— Недостаточный менеджмент боли у новорожденного.
— Проблема безжалостного окружения.
— Недостаточно апробирована и / или численное терапия.
— Чрезмерные ограничения для родительского ухода.
— Крах оптимистичных надежд на выписку.
Родители нуждаются в постоянной поддержке своей роли, требующие использования имени ребенка, как знаки уважения к личности, общение в качестве партнеров, а не визитеров. Они готовы принимать участие в непрерывном уходе за ребенком без проявлений избыточной опеки со стороны персонала и в общении с другими родителями.
Причины, по которым возникают проблемы при планировании лечения в интересах ребенка:
— Дефицит знаний — неонатологи потребует больше информации со всего мира.
— Дефицит времени — неонатологов должны действовать немедленно и не имеют такой роскоши, как медитация над проблемой.
— Дефицит интереса — некоторые члены команды могут иметь другие взгляды на ситуацию и бездействовать одновременно.
— Дефицит опыта и концепция слабой команды — недостаток жизненных оценок и квалификации как барьер для проведения помощи.
— Дефицит стратегических установок и официальных рекомендаций — не способствует облегчению решений и организации работы.
— Дефицит ресурсов — финансовый дефицит, нехватка оборудования, персонала и других ресурсов.
— Дефицит эмоциональной поддержки: страх прошлого опыта с неблагоприятным последствием мешает принятию объективного решения.
Как ответ на неопределенность прогноза в большинстве стран практикуется раннее введение паллиативного ухода за новорожденным. Большинство врачей подчеркивают важность законодательного закрепления концепции паллиативной помощи экстремально недоношенным детям в стационарах. По определению ВОЗ, паллиативная помощь оказывается детям, для которых выживание не является или перестает быть реальной надеждой или возможностью. Такая помощь критически незрелым и больным новорожденным должна включать общий уход, кормление, обезболивания, симптоматические мероприятия и психо- социальную поддержку родителей. Решающее значение для начала паллиативной помощи должны гестационный возраст ребенка и информированное согласие родителей. Начало паллиативной помощи означает прекращение электронного мониторинга, диагностических исследований, лечения (в т.ч. оксигенотерапии), терапевтических вмешательств, которые могут предупредить смерть. Допустимо согревания, отсасывания слизи, адекватное обезболивание (морфин). Широко практикуется при этом участие родителей в организации ухода за ребенком.
Исследования, проведенные в Бельгии в 2000 году обнаружили, что в 44% случаев смерти Энн в течение первого года жизни предшествовало решение о содержании или отказ от лечения, 21% детей получили опиоиды в дозе, которая могла потенциально сократить жизнь, 9% получили летальные дозы морфина. Летальные препараты использовались в 5 раз чаще при ранней неонатальной смерти, по сравнению со смертью в позднем неонатальном периоде. При этом 79% врачей считали, ускоряющие смертельный исход в интересах ребенка.
Проведенные исследования в Нидерландах в 2003-2004 гг. Показали, что 68% всех смертей критически больных недоношенных новорожденных произошли вследствие принятия решения о прекращении лечения, которое поддерживает жизнь [28]. Сравнение показателей с подобными за 1995 год показало, что несмотря на принятие либеральной концепции активного окончания жизни, частота этой практики не увеличилось. Ретроспективные исследования в США в 84% обнаружили использования опиоидов в условиях отказа родителей от поддерживающего жизнь лечения.
Решение вопроса по объему и интенсивности медицинского сопровождения экстремально недоношенных и критически больных детей является одним из самых тяжелых дискуссионных вопросов интенсивной неонатологии. В большинстве стран, которые длительное время работают по критериям ВОЗ, разработаны и внедрены национальные медико-этические принципы оказания помощи таким детям, основанные на решениях профессиональных ассоциаций или государственных приказах.
Изменение стандартов работы с родителями с использованием интерпретационной модели отношений и консультированием, обучение персонала этическим основам неонатологии позволят эффективно реорганизовать работу отделений интенсивной терапии.
Обеспечение ухода, ориентированного на ребенка и семью, гуманизация направлений интенсивной неонатологии позволят решить большинство неоднозначных вопросов выхаживания экстремально недоношенных новорожденных.
Новые реалии оказания медицинской помощи экстремально недоношенным новорожденным определяют необходимость разработки профессиональными ассоциациями стандартизированных национальных рекомендаций по этико-правового регулирования интенсивной неонатологии в соответствии с международными принципами перинатальной помощи и общечеловеческой воображении о гуманности терапии критических состояний в периоде новорожденности.

Читайте также  Профилактика гипотермии новорожденных

Похожее ...