Рождение ребенка с клиническими признаками внутриутробной инфекции

baby0059Для плода и новорожденного характерна высокая частота инфекций; 1-2% грудных детей инфицируются еще в эмбриональном периоде, а 10 % новорожденных – в возрасте до 2 месяцев. Внутриутробные инфекции вызывают гибель плода и выкидыши, мертворождения, врожденные пороки, недоношенность, задержку роста и многочисленные осложнения хронических послеродовых инфекций. Перинатальные инфекции могут приводить к тяжелым системным (иногда фатальным) заболеваниям, персистирующим инфекционным заболеваниям.

Потенциальные факторы риска

1. Со стороны матери:

• Разрыв плодных оболочек (более 12 часов)

• Лихорадка у матери в родах (выше 38С градусов)

• Хориоамнионит у матери

• Длительная тахикардия у плода (более 160 уд/мин.)

• Преждевременные роды (срок гестации менее 37 заборов)

• Лейкоцитоз у матери ( более 15,0х109)

• Колонизация родовых путей стрептококком гр. В (положительный мазок из влагалища и/или аноректальной области) со стороны новорожденного:

• Низкий вес при рождении (менее 1500 г) – более характерно для ЦМВ инфекции

• Оценка по шкале Апгар ниже 5 баллов

• Аспирация мекония в родах

• Тахипноэ (продолжительностью более 1 часа)

• Вялость, гипотония

 

2. Этиологические факторы:

На более частые: стрептококк группы В, Грамм «-» бактерии, особенно кишечная палочка K1 (ECK1) – составляют до 70 % случаев инфекций у новорожденных.

Другие патогены: грамм «+» – листерия (listeria monocytogenes), энтерококки (Enterococcus faecalis, E. faecium), стрептококки группы D (Streptococcus bovis), Streptococcus pneumoniae α – гемолитический стрептококк и стафилококки (которые составляют от 30 до 50 % поздних инфекций) – более редкой причиной, и как правило, вызывают внутрибольничную инфекцию. Асимптоматическая гонорея составляет от 5 дo 10% всех беременностей, следовательно N. gonorrhoeae тоже может быть патогеном.

Haemophilus Influenzae тип. В, и Сandida достаточно редки возбудителями и более характерны для недоношенных младенцев.

 

3. Клинические проявления:

A. Респираторные расстройства (90 %): тахипноэ, приступы апноэ, нерегулярное дыхание

B. Температурная нестабильность (более 1:00) (30%): температура у новорожденного выше 37,5С или ниже 36С

Читайте также  Общение с родителями новорожденного при реанимации

C. Сердечно- сосудистой системы: пониженное артериальное давление, тахикардия

D. Гастроинтестинальные расстройства: рвота, расстройства стула, гепато – или спленомегалия, отказ от еды

E. Неврологические признаки: снижение активности или заторможенность, повышенная раздражительность, тремор или судороги, гипорефлексия или гипотония, высокочастотный крик, выбухание родничка

F. Проявления на коже: сыпь, петехии или пурпура, цианоз, желтуха

 

4 . Лабораторные исследования:

Общий анализ крови

A. Лейкоцитоз (повышение более 25,0 х 109 или снижение менее 5,0 х 109): Абсолютное количество нейтрофилов ( <1000 мм3) Соотношение незрелых до зрелых нейтрофилов > 0,2 Определение С-реактивного белка СРБ нарастает в течение 12 часов. После начала септического процесса и возвращается к норме в пределах 2 – 7 дней после начала успешного лечения. Если СРБ продолжает нарастать после начальной нормализации (т.е. через 7 дней), необходимо заподозрить инфекцию. В редких случаях СРБ может находиться в пределах нормы при септическом течении, в этих случаях следует сопоставить результаты клинического обследования и посевов. Это наиболее специфический показатель из всех существующих.

B. Посев крови: позывной результат в свидетельствует о сепсис

C. Исследование желудочного аспирата (бак. посев)

D. Спинномозговая пункция:

  • Показания (подозрение на сепсис, положительные бактериальные посевы крови, патологические неврологические признаки)
  • Специфические исследования ликвора (общий анализ, бак. посев, ИФА, ПЦР)

5 . Инструментальные обследования: обзорная рентгенограмма

 

6 . Общие принципы наблюдения:

А. Мониторинг новорожденного с признаками сепсиса

В. Назначение антибактериальной терапии новорожденным:

  • С клиническими признаками сепсиса
  • Без клинических признаков сепсиса (> 2 факторов риска, указанных выше)

С. Отмена антибиотиков и наблюдения если:

  • Культура крови отрицательная от 48 до72 час.
  • Отсутствуют признаки сепсиса при обследовании

D. Признаки сепсиса при отрицательной культуре:

  • Возможна реализация герпетической (или любой другой вирусной) инфекции
  • Ошибка при проведении бактеральних исследований

7 . Назначение антибиотиков (ранние проявления: возраст < 7 дней)

А. Спектр микроорганизмов: стрептококк гр. В, кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактерий, стафилококк золотистый, листерия, aurococcus, listeria

Читайте также  Скрининг - диагностика ФКУ и гипотиреоза.

В. Первичный антибактериальный протокол ( огласно международным стандартам и протоколов ВОЗ):

1 . Ампициллин (для лечения менингита доза определяется эмпирически)

• Сепсис – 50-100 мг/кг/д внутривенно каждые 6-12 ч.

• Менингит – 100-200 мг/кг внутривенно каждые 6 – 12 часов.

2 . * Гентамицин (при возможности контроля) – назначается в случае сепсиса на короткий срок, не более 2-3 дней

 

* N.B. аминогликозиды является ототоксическими, гепатотоксическими и нефротоксичностью; будьте осторожны, используя их. Следует проконтролировать уровень этих медикаментов в

сыворотке крови после 48 часов лечения ими, насколько высока их концентрация по сравнению с терапевтическими эффектом (номально максимум 4-10 мкг/мл, нормальный минимум < 2 мкг/мл).

Если нет возможности проконтролировать эти показатели – следует изменить эти препараты на

Нетоксичные аналоги, или назначать коротким курсом – 2-3 дня.

C. альтернативные назначения

– Протокол 1: Ампициллин вместе с Цефотаксимом

– Протокол 2: Ампициллин вместе с Цефтриаксоном

 

8 . Профилактика

  • При преждевременных родах или отхождении околоплодных вод (свыше 18 часов. Безводного периода) профилактика стрептококковой гр. В инфекции – назначение антибактериальной терапии матери в родах
  • Рутинный скрининг беременных на стрептококк гр. В во время беременности (35-37 нед.)

 

Ключевые позиции:

1 . Профилактическое назначение антибиотиков во время родов у матерей групп риска снижает риск инфекции у новорожденных

2 . Риск реализации инфекции у новорожденных существенно снижается при эксклюзивном вскармливании сцеженным грудным молоком

3 . Новорожденным с риском раннего развития инфекции (до 7 дней) следует назначать ампициллин или гентамицин

4 . Новорожденным с риском позднего развития инфекции следует назначать ванкомицин и гентамицин

5 . Пациенты (любого возраста) с тяжелым сепсисом, особенно с септическим шоком, должны получать  иммуноглобулины. Однако, недостаточное количество доказательств их эффективности у новорожденных несколько ограничивает применение этих препаратов.

Похожее ...